前期，我局已公开征求《天门市基本医疗保险门诊慢特病管理实施办法（征求意见稿）》意见，结合意见征集情况和省医疗保障局要求，我局对部分内容再次进行了修改，主要变动如下：

一是提高门诊慢特病待遇。将天门市职工、居民门诊慢性病医保支付比例由70%、50%分别提高到80%、70%，其中，慢性肾功能衰竭透析职工与居民医保支付比例均为80%。年支付限额执行全省同档次地区统一标准，与仙桃、潜江、鄂州、孝感、黄冈等地市保持一致，支付限额标准有较大幅度提高，其中，由于新政策对慢性肾功能衰竭准入标准放宽，原已享受慢性肾功能衰竭慢特病待遇的患者保持该病种原年支付限额不变，后续新申报的慢性肾功能衰竭患者年支付限额执行新标准。

二是明确规范管理措施。将恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性11个门诊特殊疾病仅限于门诊慢特病定点医疗机构就医购药，医疗机构确实没有的药品，可以凭定点医疗机构责任医师开具的处方到门诊慢特病定点零售药店购药；其他门诊慢性病病种，可在门诊慢特病定点医疗机构和定点零售药店之间自由选择凭处方购药。

有关单位和个人可在本公告之日起至2023年8月18日（此次为修改后第二次征求意见，且之前已征求省业务主管部门、相关部门、部分医疗机构专家意见，因此征求意见期限为发布之日起10日内），通过电子邮件方式将有关建议发送至邮箱tmsybj@163.com，或以信函方式将意见寄送至天门市医疗保障局待遇保障科，提出意见时，请一并说明理由。

特此公告。

附件：天门市基本医疗保险门诊慢特病管理实施办法（征求意见稿）

天门市医疗保障局

2023年8月8日

天门市基本医疗保险

门诊慢特病管理实施办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为推动建立更加公平适度的门诊基本医疗保障待遇机制，规范基本医疗保险门诊特殊疾病和门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）管理，切实减轻群众门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，根据《国家卫生健康委 国家医保局关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）及《省医疗保障局关于做好全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于天门市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。

第三条 坚持保障基本，合理确定纳入规范管理的病种范围和保障水平。坚持统一规范，做好政策调整前后待遇顺畅衔接，确保平稳过渡。坚持协同联动，做好门诊慢特病政策与职工医保普通门诊统筹、职工个人账户、居民医保普通门诊统筹、国家医保谈判药品政策的有效衔接，并实行动态管理。

第四条 医疗保障行政部门负责依据全省统一的门诊慢特病管理规定制定实施办法并组织实施。医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）依据全省统一的门诊慢特病经办管理服务规程做好经办工作。

第二章 门诊慢特病病种

第五条 纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须同时符合以下条件：

1.治疗周期长；

2.对健康损害大；

3.临床诊断明确；

4.门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障；

5.病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行；

6.有明确稳定安全的治疗方案；

7.治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内。

第六条 执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》）。

第七条 门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

1.门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。

2.门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

第三章 门诊慢特病待遇

第八条 纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。

第九条  门诊慢特病患者所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊断规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

第十条 门诊慢特病患者在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，不设起付标准，在统筹基金年度最高支付限额内按比例支付。其中，门诊特殊疾病不单独设置支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病各病种按年设置统筹基金最高支付限额（附件1），原已享受慢性肾功能衰竭慢特病待遇的患者保持该病种原年支付限额不变，后续新申报的慢性肾功能衰竭患者年支付限额执行新标准。

第十一条 门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。

第十二条  门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加待遇水平最低病种支付限额的50%；（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。

第十三条  门诊慢特病患者自认定之日起享受门诊慢特病待遇，限额标准按全年执行。

第四章 经办服务管理

第十四条 门诊慢特病准入标准按照《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》执行（附件2）。

第十五条 医保经办机构要规范经办流程，做好资格认定、就医管理、复审管理、费用结算、异地就医、转移接续等工作，在把好入口关的同时为参保人员提供快捷、便利的服务。

第十六条  医保经办机构要建立门诊慢特病鉴定专家库。对诊断明确、可以直接认定的病种实行备案管理；其他不能直接认定、需要专家鉴定的，实行准入管理。积极探索网上申请、鉴定、审核模式。

第十七条 门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师与其他统筹区互认。经办机构要加强协议管理，与确定的门诊慢特病定点医药机构签订协议，在协议中明确门诊慢特病定点医药机构和责任医师的义务与违约责任。

第十八条 门诊慢特病就医购药实行定点管理。恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性11个门诊特殊疾病仅限于门诊慢特病定点医疗机构就医购药，医疗机构确实没有的药品，可以凭定点医疗机构责任医师处方到门诊慢特病定点零售药店购药；其他门诊慢性病病种，可在门诊慢特病定点医疗机构和定点零售药店之间自由选择凭处方购药。

第十九条 对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、结核病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭等12种病设定复审期限（附件1）。参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。本办法出台前已取得门慢特病享受资格的参保人员，复审时间自2023年9月1日起计算。

第二十条 参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。

第二十一条 门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行本市规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。省内异地就医结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。

因系统原因未直接结算的，凭就诊凭据（包括医院处方、医疗费用发票和费用明细）、身份证或社会保障卡复印件、银行账号到经办机构手工（零星）报销。

第二十二条  参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，取得的符合《病种目录》的门诊慢特病待遇享受资格实行互认，不需再次进行申请、鉴定、审核即可直接按转入地规定继续享受门诊慢特病待遇。不符合《病种目录》的门诊慢特病待遇享受资格不互认。

第二十三条  普通门诊统筹、门诊慢特病费用不相互挤占，可分别享受待遇，不能重复享受待遇。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药，职工医保参保人员通过普通门诊统筹和个人账户给予保障，居民医保参保人员纳入城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。

第二十四条 享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。

第二十五条 对已取得《病种目录》内病种资格的参保患者，不需再次申请，按本《实施办法》的规定直接继续享受该病种待遇。超出《病种目录》的病种终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格，逐步消化退出。门诊慢特病异地就医对超出《病种目录》的病种不支持直接结算，原已享受该病种待遇的参保患者发生异地就医医疗费用的，凭有关资料到医保经办机构办理手工（零星）报销。

第二十六条 加强信息系统建设，探索建立医疗机构与零售药店之间的处方流转信息平台。各定点医药机构要主动接入处方流转信息平台，对所售药品实现电子追溯。

第五章  监督管理

 第二十七条 门诊慢特病定点医药机构应凭处方为患者供应慢特病药品，并严格按照处方的用药品种、数量、剂量调剂发药，严禁串换药品。对临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者可以开具长处方，长期处方的处方量一般在4周内，最长不超过12周。

第二十八条 门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

第二十九条 对鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理规则有关规定处理；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

第三十条 经办机构要加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。

第三十一条 对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第六章 附 则

第三十二条 门诊慢特病病种、起付标准、支付比例及支付限额根据省医保局统一规定及我市基金运行情况和医疗服务价格变化等因素动态调整。

第三十三条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十四条 本办法自2023年9月1日起执行。原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件：1.天门市基本医疗保险门诊慢特病病种目录、待遇标准及复审期限

      2.湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准

附件1

天门市基本医疗保险门诊慢特病病种目录、待遇标准及复审期限

附件2

湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准

一、恶性肿瘤门诊治疗

符合以下1、2标准之一的：

1.经病理学、细胞学检查结果诊断明确；

2.根据影像学检查、临床实验室、�